YZCR-2020-01003  

永政辦發〔2020〕6號

永州市人民政府辦公室

關于印發《永州市全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》的通知

各縣區人民政府，各管理區，永州經濟技術開發區，市人民政府各辦委局、各直屬機構：

經市人民政府同意，現將《永州市全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

永州市人民政府辦公室

2020年4月29日

永州市全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法

為全面貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府關于提高基本醫療保險和生育保險統籌層次的決策部署，推動基本醫療保險制度健康持續發展，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《湖南省醫療保障局 湖南省財政廳 國家稅務總局湖南省稅務局關于全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施意見》（湘醫保發〔2019〕43號）等法律法規和政策精神，結合我市實際，制定本實施辦法。

一、總體要求

（一）基本原則

1.維護公平。在全市范圍內統一基本醫療保險和生育保險政策，實現參保人員依法參保繳費，公平享受相應的基本醫療保險待遇和生育保險待遇。

2.風險共濟。實行基本醫療保險和生育保險基金（以下簡稱基金）市級集中統一管理、統籌調劑使用，合理均衡縣區之間基金負擔，提高基金整體抗風險能力。

3.責任分擔。按照基金統一收支、管理分級負責、缺口合理分擔的原則，建立權利與義務相對應、事權與財權相匹配、激勵與約束相結合的市、縣兩級政府責任分擔機制。

4.優化服務。加快建立統一集中的醫保信息平臺，統一規范經辦服務流程，提升基本醫療保險公共服務水平。

（二）工作目標。在2020年內全面實行以政策統一為基礎，以基金統收統支為核心，以基金預算管理為約束，以信息系統統一為支撐，以統一經辦管理服務為依托，以防控基金風險為目標的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。

二、統籌內容

（一）統一基本政策。根據國家和省基本醫療保險和生育保險有關法律、法規和政策，結合我市經濟發展水平和基金承受能力，合理確定并統一我市城鄉居民醫保、城鎮職工醫保、大病保險、生育保險籌資征繳、待遇支付和政策標準等。按照價格管理權限，統一制定我市醫療服務項目價格標準。統一意外傷害經辦服務管理。（牽頭單位：市醫療保障局，責任單位：市財政局、市稅務局）

（二）統一基金管理?；踞t療保險基金按照“統一收支、統一預算、分級管理、統籌使用”的辦法管理。

1.市級統收?；鹗杖腠椖堪ǎ罕ＹM征收部門征收的基本醫療保險費、生育保險費和職工大病醫療互助費收入、各級財政補貼收入（含縣區政府按政策規定對城鄉居民醫保配套補助資金）、轉移性收入、利息收入以及其它項目收入。在市級醫療保險基金財政專戶（以下簡稱市級財政專戶）下分別開設市級城鄉居民基本醫療保險基金和市級城鎮職工基本醫療保險基金子賬戶，全市基金收入按期全額歸集至市級財政專戶相應子賬戶，生育保險基金和職工大病醫療互助基金歸集到市級城鎮職工基本醫療保險基金。市級財政以縣區為單位分賬核算。由稅務部門征收的保費維持現有入庫級次，再按規定劃至市級財政專戶。市級統籌辦法實施后，各縣區（管理區）醫保經辦機構支出戶只存放3個月的支付備用金。（牽頭單位：市醫療保障局，責任單位：市財政局、市稅務局）

2.市級統支?；鹬С鲰椖堪ǎ夯踞t療保險、生育保險和城鎮職工大病醫療互助待遇支出、轉移性支出以及其它項目支出。市醫療保障局根據基金預算和各縣區（管理區）上年度基金支出情況，在基金統收后每年初向各縣區（管理區）撥付3個月的支付備用金至各縣區（管理區）基金支出戶，此后按季度核定各縣區（管理區）醫療保障部門申請的基金支出總額，通過相應支出戶從市級財政專戶申請資金統一撥付至各縣區（管理區）基金支出戶，再由縣區（管理區）醫療保障部門支付給協議醫藥機構或參保人。（牽頭單位：市醫療保障局，責任單位：市財政局）

3.市級預決算管理。按照以收定支、收支平衡的原則，根據上級部署，每年12月31日前，市醫療保障局會同市財政局、市稅務局根據全市各縣區（管理區）近三個年度的基金收支情況，統一編制下年度全市基金收支預算草案，按程序報批后執行。建立統一的基金決算制度。每年3月31日前，市醫療保障局會同市財政局、市稅務局統一編制上年度全市基金收支決算草案，并按程序報批。建立健全預決算管理體制，增強基金預決算的嚴肅性和硬約束，實行全程預決算監督。（牽頭單位：市醫療保障局，責任單位：市財政局、市稅務局）

（三）統一業務流程。建立健全市、縣區（管理區）一體化的工作流程和分工協作的工作機制。制定全市統一的基本醫療保險和生育保險參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付、異地就醫結算、關系轉移接續、檔案和財務管理等工作程序和服務標準，統一協議醫療機構、協議零售藥店資格準入、退出和服務協議管理標準。制定醫保經辦和費款征收相互銜接、統一的業務流程。（責任單位：市醫療保障局）

（四）統一信息系統。按照“統一、高效、兼容、便捷”的要求，統一使用全省醫保信息系統。與稅務部門統一數據編碼標準，建立共享機制，滿足雙方業務需求。實現醫保信息系統與協議醫療機構、協議零售藥店、大病保險承辦機構有效對接。配合省醫療保障局加快建設覆蓋各級醫保經辦機構、協議醫療機構和協議零售藥店的信息網絡平臺，完善異地就醫結算平臺，全面實現省內和跨省異地就醫信息共享和費用即時結算目標。根據國家、省的工作部署和要求，加快推進電子醫?？ǖ陌l展和應用，運用“互聯網+醫?！?，實現醫療保險業務網上申辦和查詢。各級財政部門要及時保障本級基本醫療保險業務應用軟件、終端設備及運行維護等所需經費。（牽頭單位：市醫療保障局，責任單位：市財政局、市稅務局）

三、工作責任和具體實施

（一）明確市縣管理責任

1.市級管理責任。負責指導管理各項醫保業務，制定本市基金支付和結算管理辦法、協議醫藥機構評估和管理辦法。負責基金的統一監督管理和運行統計分析。健全基金風險預警和調控機制，按照當年籌資總額的10%建立市級風險儲備金，具體管理辦法另行制定。負責本市基金預決算管理，制定基金征繳計劃、支付計劃，負責對縣區醫保工作實行目標考核。負責全市醫療機構準入評估確定，全市零售藥店準入審查確定。負責制定市本級醫保管理辦法。（牽頭單位：市醫療保障局，責任單位：市財政局、市稅務局）

2.縣級管理責任。完成市級下達的基金征繳、支出和安全管理的目標考核任務。負責本行政區域內協議醫療機構準入的申請受理、協議零售藥店準入的申請受理及評估。負責本行政區域內協議醫療機構、協議零售藥店的監督管理以及費用審核、結算和支付管理工作。負責本行政區域內基金的日常監督管理和運行統計分析。負責本行政區域內醫保參保和基金籌集工作，健全城鄉居民保費代征組織體系，全面實施全民參保計劃，完善參保繳費政策，分解落實任務指標。建立稅務、醫保、財政、民政等相關部門共同參與的信息共享和工作協調機制，加強經辦服務，做到應保盡保。嚴格執行統一的醫保待遇政策，強化醫療服務監管，嚴厲打擊騙取套取醫?；鸬男袨?，維護醫?；鸢踩?。（責任單位：各縣區人民政府、管理區管委會）

（二）妥善處理遺留問題，統一歸集基金

1.開展基金審計（2020年4月30日前）。在實行市級統籌前，對各縣區（管理區）基金運行情況進行全面審計和清算，全面摸清底數，查實相關歷史遺留問題。（牽頭單位：市醫療保障局，責任單位：市審計局）

2.妥善處理遺留問題（2020年6月30日前）。市級統籌前的歷史遺留問題由各縣區人民政府負責，明確歷史遺留問題處理的時間節點，區分情況妥善處理：對財政歷年拖欠的醫療保險費（含按規定應當配套的財政補助資金、生育保險、大病醫療互助、離休干部醫療統籌相關費用），要制定清欠計劃，分期分批清繳；對困難企業欠繳的醫療保險費，由企業或企業主管部門負責清償；醫保經辦機構歷年拖欠協議醫療機構、協議零售藥店的合理費用，由各縣區（管理區）根據具體情況限期妥善解決。各縣區人民政府于2020年6月30日前將各縣區遺留問題清單和處理方案，報市醫療保障局備案。（責任單位：各縣區人民政府、管理區管委會） 

3.上解結余基金。2020年7月31日前，各縣區（管理區）按照基金統收項目將累計結余基金統一歸集上解至市級財政專戶，計入各縣區基金結余科目。從2020年8月1日起，各縣區（管理區）當期的各項基金收入，每月10日前按期全額歸集至市級財政專戶。各縣區（管理區）累計結余基金可用于彌補市級統籌以后本縣區（管理區）基金收支缺口。（牽頭單位：市財政局，責任單位：市醫療保障局、各縣區人民政府、管理區管委會）

（三）健全考核評估機制，共擔基金風險

1.建立健全目標考核管理制度（2020年8月31日前）。加強醫保工作目標考核管理，每年年初下達各縣區（管理區）醫保目標考核任務，對基金征繳、基金收支預算管理、協議服務機構監督管理、醫療費用支出控制等有關工作實行量化考核，制定考核方案，強化縣級管理責任。各縣區人民政府要切實履行本行政區域內參?；I資的主體責任，按照“全民參?！钡囊?，對參保率沒有達到100%、沒有按照全市統一標準繳費的縣區，則在第二年度內由市醫療保障局相應扣減其醫保支出預算，差額部分由縣級財政補足。對當年度基金實際征收超過征收任務、完成各項目標管理任務、醫保統籌基金實際支出未超過下達的基金支出指標的縣區，當年結余基金按不低于70%的比例計入該縣區統籌基金科目。具體考核辦法由市醫療保障局商市財政局和市稅務局制定，報市政府同意后實施。（牽頭單位：市醫療保障局，責任單位：市財政局、市稅務局）

2.建立評估辦法（2020年8月31日前）。實行市級統籌后，根據基金缺口形成的原因，分為政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指預算年度內的各縣區基本醫療保險和生育保險費收入（含城鄉居民醫保財政補助）小于各縣區符合政策的基金支出的差額。管理性缺口是指各縣區由于基金應收未收（含城鄉居民醫保財政補助不到位）、基金監管不到位（參保人員住院率、轉診率、醫療費用控制等未能達到管理目標）等因素造成的基金缺口。具體評估辦法由市醫療保障局商市財政局制定，報市政府同意后實施。（牽頭單位：市醫療保障局，責任單位：市財政局）

3.建立風險儲備金制度（2021年5月31日前）。根據2020年度基金決算情況，按2020年度籌資總額的10%提取建立風險儲備金。對完成市級目標管理考核任務的縣區，當期基金有政策性缺口的，缺口通過本縣區累計結余基金解決，不足部分由市級風險儲備金解決?？h區當期有結余的，結余部分按比例計入風險儲備金。具體管理辦法由市醫療保障局商市財政局制定，報市政府同意后實施。（牽頭單位：市醫療保障局，責任單位：市財政局）

4.妥善處理基金缺口（每年6月30日前）。政策性缺口通過本縣區累計結余基金解決，不足部分由市級風險儲備金解決。管理性缺口通過本縣區累計結余基金解決，不足部分由各縣區人民政府補足。各縣區（管理區）根據市醫療保障局、市財政局認定的虧損結果，于每年6月30日前按規定妥善處理基金缺口。對縣區人民政府未能及時補足的，市醫療保障局將在下一個季度相應核減撥付費用。（牽頭單位：市醫療保障局，責任單位：市財政局、各縣區人民政府、管理區管委會）

四、工作要求

（一）加強組織領導。實施基本醫療保險和生育保險市級統籌，是加強醫療保障體系建設的重要內容，事關改革、發展和穩定，市人民政府成立永州市基本醫療保險和生育保險市級統籌工作領導小組，由市人民政府市長任組長，分管財政和分管醫療保障工作的副市長任副組長，市醫療保障局、市財政局、市審計局、市衛健委和國家稅務總局永州市稅務局為成員單位。領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫療保障局，辦公室主任由市醫療保障局主要負責人兼任。召開全市基本醫療保險和生育保險市級統籌動員大會，明確職責分工，嚴格按照省政府要求，穩步推進市級統籌工作。各縣區人民政府要高度重視，相應成立領導小組和工作機構，務必在本實施辦法規定期限內完成市級統籌相關工作。市醫療保障局要會同相關部門制定出臺相應配套辦法，負責調度全市基本醫療保險和生育保險市級統籌工作，確保2020年9月1日起全面實現基本醫療保險和生育保險市級統籌。 

（二）強化部門協作。醫療保障部門牽頭抓好市級統籌工作，認真履行基金的綜合管理職能。審計部門負責基金的全面審計和清算工作，保障市級統籌的順利進行。財政部門負責基金預決算的監督管理，調整財政補助資金撥付方式，保障工作經費，支持提高醫保統籌層次。衛生健康部門要加強醫療機構綜合監管和分級診療體系建設，健全醫療機構績效考核體系，嚴格控制醫療費用不合理增長。稅務部門要切實履行保費征收職能，確?；饝毡M收。相關部門要主動作為，加強協調配合，形成工作合力，確保市級統籌制度平穩運行。

（三）搞好政策宣傳。實行基本醫療保險和生育保險市級統籌是全省部署的重大改革，各級醫療保障、財政、稅務等部門要加強正面宣傳和輿論引導，組織開展形式多樣的宣傳活動，做好政策宣傳解釋，及時回應參保人員關注的參保繳費、待遇享受、關系轉移等問題，讓參保人員對市級統籌有全面、準確的認識，引導參保人員自覺遵守基本醫療保險和生育保險政策規定，主動轉變就醫習慣，做到合理有序就醫，為順利推進市級統籌工作營造良好的社會輿論環境。