一、政策背景

《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》要求：“鞏固提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，全面做實基本醫療保險市地級統籌”?！逗鲜♂t療保障局 湖南省財政廳 國家稅務總局湖南省稅務局 關于全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施意見》（湘醫保發〔2019〕43號）要求各市州在2020年4月底前出臺基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法。

2019年全年我市基本醫療保險參保人數為556.04萬（其中城鎮職工醫保參保人數為38.64萬，城鄉居民醫保參保人數為517.4萬），2019年全年基金收入（含城鎮職工個人賬戶）為573560.75萬元，基金支出為486161.68萬元，全市醫?；鹫w保持收支平衡，但13個統籌區共有5個縣區（管理區）出現當期虧損（其中城鎮職工醫保為藍山縣和金洞管理區，城鄉居民醫保為東安、雙牌和江華縣），有5個縣區（管理區）出現累計虧損（其中城鎮職工醫保為藍山、江永和道縣，城鄉居民醫保為冷水灘區和金洞管理區），區域性虧損態勢明顯。做實市級統籌有利于增強基金共濟能力，保障基金安全平穩運行。

我市基本醫療保險已基本實現統一，但隨著區域性虧損凸顯，部分縣區虧損風險加大，請求下調醫保待遇。而人民群眾對建立更公平、更全面、更可持續的醫療保障制度的呼聲很高，區域性下調醫保政策待遇容易引發攀比、造成矛盾。

二、文件起草過程

2019年9月成立市醫療保障局市級統籌籌備工作領導小組，開展市級統籌前期調研和準備工作，并赴廣東清遠專題調研學習市級統籌改革經驗。2020年2月組織開展起草工作；3月初，我局根據各縣區醫保部門和市直有關部門意見，結合我市實際，起草了《關于全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施辦法（初稿）》。3月17日，市政府副市長謝景林同志帶領我局主要負責人赴省醫保局匯報我市市級統籌前期進展和我市實施辦法起草有關情況；3月25日，我局印發《關于征求對〈全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施辦法〉（征求意見稿）的函》，廣泛征求市財政局、市稅務局、市衛健委及各縣區意見（縣區相關部門意見由縣區醫保部門匯總提出）。4月10日，綜合各方意見，經我局召開局務會研究，形成了《關于全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施辦法（擬送審稿）》，并通過廉潔性評估和合法性審核。4月25日晚，市委常委、常務副市長楊昶同志召集市醫保局和市財政局主要負責人就我市全面實行市級統籌面臨的問題和應對舉措進行了專題研究。我局按照會上的意見對實施辦法做了進一步的修改完善，形成了《關于全面實行基本醫療保險和生育保險市級統籌的實施辦法（送審稿）》，呈請市政府市長辦公會議研究通過，于2020年4月29日印發。

三、文件主要內容

《辦法》嚴格按照省里文件要求，結合我市工作實際，進行了細化。

（一）關于統籌內容

1.統一基本政策。為解決縣級統籌帶來的制度碎片化問題，《辦法》按照省里要求，對具體政策范圍進行了明確，提出統一我市城鄉居民醫保、城鎮職工醫保、大病保險、生育保險籌資征繳、待遇支付、政策標準等，統一制定我市醫療服務項目價格標準和意外傷害經辦服務管理，為建立更加公平更可持續的醫療保障制度體系奠定基礎。

2.統一基金管理。按照“統一收支、統一預算、分級管理、統籌使用”的原則，《辦法》實行市級統收、市級統支、市級預決算管理，細化財政專戶管理要求。同時提出由市醫療保障局會同市財政局、市稅務局根據各縣區（管理區）近三個年度的基金收支情況，統一編制下年度全市基金收支預算草案，按程序報批后執行。

3.統一業務流程?！掇k法》按省里要求，提出制定全市統一的參保登記、繳費申報、基金征繳等經辦工作程序和服務標準，統一協議管理，有效解決重復參保，促進經辦服務規范高效。

4.統一信息系統。我市已實現醫保信息系統與協議醫療機構、協議零售藥店、大病保險承辦機構有效對接，并建有全市統一的醫保系統。下一步將配合省醫保局加快建設覆蓋各級醫保經辦機構、協議醫療機構和協議零售藥店的信息網絡平臺建設，為統一規范基本政策以及經辦管理、定點管理等提供有力支撐。

（二）關于市縣管理責任

《辦法》對市縣管理責任進行了明確。市級主要負責指導管理各項醫保業務，制定業務經辦工作流程和服務規范，按規定落實基金監管，健全基金風險預警和調控機制，負責基金預決算管理，并對縣區醫保工作實行目標考核等；縣級主要負責完成市級下達的基金征繳、支出和安全管理的目標考核任務，負責本行政區域內經辦服務，嚴格執行統一的醫保待遇政策，強化醫療服務監管，嚴厲打擊欺詐騙保，維護醫?；鸢踩?。

（三）關于遺留問題的處理

對各縣區（管理區）基金運行情況進行全面審計和清算，經審計后，各縣區（管理區）累計結余基金（除預留支付備用金以外）統一歸集上解至市級財政專戶，計入各縣區基金結余科目?！掇k法（送審稿）》明確市級統籌前的歷史遺留問題由各縣區人民政府負責，區分情況妥善處理，并對處理時限提出具體要求。

（四）關于市級風險儲備金

《辦法》研究提出建立風險儲備金制度。根據2020年度基金決算情況，按2020年度籌資總額的10%建立風險儲備金。具體管理辦法由市醫療保障局商市財政局制定，報市政府同意后實施。

（五）關于基金缺口的責任分擔

《辦法》提出實行市級統籌后，根據基金缺口形成的原因，分為政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口通過本縣區累計結余基金解決，不足部分由市級風險儲備金解決。管理性缺口通過本縣區累計結余基金解決，不足部分由各縣區人民政府補足（對縣區人民政府未能及時補足的，市醫療保障局將在下一個季度相應核減撥付費用）。

（六）關于實施步驟

按照省里要求，結合我市實際，《辦法》對重要時間節點進行了明確：4月30日前，對各縣區（管理區）基金運行情況進行全面審計和清算，全面摸清底數，查實相關歷史遺留問題；6月30日前，各縣區人民政府要將遺留問題清單和處理辦法，報市醫療保障局備案；7月31日前，各縣區（管理區）按照基金統收項目將累計結余基金統一歸集上解至市級財政專戶，計入各縣區基金結余科目；8月31日前，建立目標考核管理制度、基金缺口評估辦法和市級風險儲備金制度；9月1日起，全面實現市級統籌。

（七）關于組織領導

1.加強組織領導?！掇k法》提出成立永州市基本醫療保險和生育保險市級統籌工作領導小組：由市人民政府市長任組長，分管財政和醫療保障工作的副市長任副組長，市醫療保障局、市財政局、市審計局、市衛健委和市稅務局為成員單位。領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫療保障局?！掇k法》對各成員單位的職責進行了明確。各縣區（管理區）相應成立領導小組和工作機構。

2.壓實縣區責任?！掇k法》要求建立健全目標考核管理制度，年初下達考核任務，對縣區基金征繳、基金收支預算管理、協議服務機構監督管理、醫療費用支出控制等有關工作實行量化考核，壓實縣級管理責任，并強化考核結果運用。