永人社函〔2016〕143號

關于規范醫療保險基金支出管理的通知

各縣區、管理區人力資源和社會保障局，市醫療保險基金管理處：

為加強醫療保險基金支出管理，規范醫療費用結算，提高醫療保險基金使用效率，防范基金風險，現就規范醫療保險基金支出管理做如下規定，請遵照執行。

一、堅定推進支付方式改革

各縣區要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，堅決實行以“總額預算、定額控制”為主體的支付方式改革。各縣區應按基金總收入的5%-10%提取醫療保險基金年度風險儲備金，并將提取風險儲備金后的基金收入，作為當年的醫療保險基金可支付總額。

二、合理確定定額控制指標

各縣區應根據定點醫療機構上年度醫療保險基金的實際運行情況，按定點醫療機構上年度手術率、重病率、小病率等基準指標，結合同類醫院的平均指標值，合理確定各定點醫療機構的人次費用等定額控制指標，并根據當年基準指標的變化動態調整定額指標標準。

三、嚴格規范費用結算

各縣區應嚴格按照協議確定的人次費用等定額控制指標與定點醫療機構進行月結算和年終結算。

定點醫療機構定額控制指標的月結算應堅決實行計算機系統自動結算，未按規定程序審批備案不得擅自更改。

年終結算原則上應嚴格按照協議規定的定額控制指標進行結算。確因基準指標發生重大變化及其他特殊情況需要調整年終結算定額控制指標：調整幅度在10%以內的，需經經辦機構班子成員會議集體研究決定；調整幅度在10%以上的，需報同級人力資源和社會保障局局長辦公會研究決定。

各縣區應嚴格執行市里關于定額控制指標動態調整的其他相關規定，按規定程序進行申報審核備案。

四、不斷強化醫療監督管理

各縣區應嚴格按照醫療監督管理的相關規定，以“總額控制”為宏觀控制手段，強化現場監管和網絡監管，不斷探索監管手段和監管方式，嚴格控制醫療費用不合理增長，嚴肅查處違規費用和違規行為。

五、堅決杜絕違法違紀行為

各縣區要嚴格按照《中華人民共和國社會保險法》及其他相關規定，對定點醫療機構、協議藥店、參保人員騙取、套取醫療保險基金等違法違紀行為，依法依規追究相關責任人員的責任，決不姑息縱容。

各縣區要嚴肅工作紀律，嚴格內部審計，規范業務運行機制，強化自身建設，市人社局將不定期進行督查。

                     永州市人力資源和社會保障局

                          2016年12月8日