永政辦函〔2015〕110號

永州市人民政府辦公室

轉發市民政局等部門

關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知

各縣區人民政府，各管理區，永州經濟技術開發區，市直有關單位：

市民政局、市財政局、市人社局、市衛計委、市政府金融辦《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見》已經市人民政府同意，現轉發給你們，請認真貫徹執行。

永州市人民政府辦公室

2015年10月28日

關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見

市民政局  市財政局 市人社局

市衛計委  市政府金融辦

為全面落實《社會救助暫行辦法》，健全社會救助體系，充分發揮醫療救助在“托底線、救急難”方面的重要作用，根據《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》（國辦發〔2015〕30號）和湖南省民政廳、財政廳、人社廳、衛計委、保監局《關于貫徹落實國辦發〔2015〕30號文件進一步做好全省醫療救助工作的通知》（湘民發〔2015〕25號）精神，現就我市進一步完善醫療救助制度、全面開展重特大疾病醫療救助工作提出如下意見：

一、明確目標任務

在醫療救助制度已經實現城鄉統籌、合并運行的前提下，結合實際，進一步完善基本醫療救助制度，科學設定救助檔次和標準，提高救助水平，保障困難群眾的基本醫療權益；在2015年年底前全面開展重特大疾病醫療救助工作，竭力幫助罹患重大疾病的困難群眾解急救難，防止發生沖擊社會道德和心理底線的事件。

二、明確醫療救助范圍

最低生活保障家庭成員和特困供養人員為醫療救助重點救助對象。同時，要逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾（以下統稱低收入救助對象），以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員納入救助范圍。

三、完善醫療救助內容和方式

（一）規范資助救助

各級民政部門要對重點救助對象參保參合的個人繳費部分給予資助。其中特困供養人員給予全額資助（由財政特補全額參保的城鎮三無人員除外），由縣區民政部門根據供養人數（以審批在冊發放供養金人數為準）和個人繳費標準，編制資助對象名冊將資助資金直接劃轉縣級醫?；蜣r合經辦機構，統一辦理參保參合手續。醫?；蜣r合經辦機構收到資助款項后，應當根據民政部門提供的名冊，逐人制發參?；騾⒑献C件，并通過鄉鎮社會救助和勞動保障事務中心發放到人。低保家庭成員個人繳費（參加城鎮居民醫保的指個人繳費標準減除財政特補后的自負部分）的資助比例，由縣區民政部門根據本地籌資情況，按不低于個人繳費標準的30%確定，在醫保和農合的年度繳費時間內，按當月審批在冊發放低保金人員名單將資助資金一次性單獨打卡發放到資助對象的低保金領取存折，受托金融機構在存折上注明“資助參保（合）”項目名稱，由低保對象自行全額繳費參保。凡獲得民政部門資助后，因本人未按時繳費參合參保的，不予受理其醫療救助申請。

（二）完善門診救助

1、明確門診救助范圍、類型和標準。門診救助只適用于重點救助對象。根據救助對象的具體情況分為特殊慢性病門診救助、重特大疾病門診救助。具體內容和標準如下：

（1）特殊慢性病門診救助。各地根據本地實際，在湘民發〔2015〕25號文件所列的高血壓病、糖尿病、帕金森病、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、再生障礙性貧血、重癥肌無力、垂體瘤、血友病、重性精神?。ň穹至?、分裂性感情障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發育遲滯）、肺結核病等11個病種中選擇部分病種開展特慢病門診救助，救助標準不超過500元/年。

（2）重特大疾病門診救助。對患惡性腫瘤、肝移植術后、腎移植術后、尿毒癥透析等大病的低保家庭成員，年度內沒有住院的，給予大病門診救助。其中，納入醫保和農合特殊門診政策補償范圍的，對其經醫?；蜣r合補償后的政策范圍內自負門診費用按50%的比例救助，年救助標準不超過3000元；未納入當地醫?；蜣r合特殊門診政策補償范圍的，對其在具備正規資質的醫療機構看病的門診總費用按70%的比例救助，年救助標準不超過5000元。屬特困供養人員的，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險和其他補充醫療保險門診費用支付后，政策范圍內的自付門診費用由醫療救助資金補助。

救助對象同時符合兩種門診救助類型的，同一年度內按就高不就低的原則只享受其中一種。

 2、規范門診救助程序。門診醫療救助每年度只救助1次，以上年12月至次年11月為申請周期。每年11月底前，符合門診救助條件的重點救助對象憑縣級以上定點醫療機構出具的疾病診斷證明、本年度門診發票向低保（特困供養）管理歸屬地鄉鎮（街道）社會救助申請受理窗口提出門診醫療救助申請，按救助類型填寫門診救助申報審批表，由鄉鎮（街道）民政辦審核登記并匯總造冊，連同附件材料一并報縣區民政局復核審批后，在12月底前打卡發放到位。

（三）調整住院救助

1、調整完善基本醫療住院救助。重點救助對象患普通疾病或者未納入當地重特大疾病救助病種范圍的大病住院的，給予基本醫療住院救助。針對我市醫療救助工作存在與新農合制度銜接不到位，小額救助資金過多、大病保障乏力等問題，為整合有限的資金資源，保重點、救大病，對基本醫療住院救助政策作以下調整：

（1）根據新農合支付模式的調整變化，調整醫療救助支付范圍。凡推行藍山醫改模式的縣區，低保對象按“10+100”“50+600”的新農合補償模式（統稱10+100模式）支付住院費用的，其起付線以下部分屬政策規定的完全個人自負費用，不納入醫療救助范圍。

（2）提高資金使用效益，合理限制小額救助支出。醫療救助資金支出壓力較大，難以支撐開展重特大疾病救助工作的縣區，在加大本級財政投入的同時，可以采用合理限制小額救助支出、調整支出結構的辦法來彌補大病救助資金不足。即在縣級醫院未推行“10+100”模式，低保對象住院按常規途徑報賬補償的，可以對其經基本醫療保險、大病保險及其他補充醫療保險補償后，剩余的政策范圍內自負費用達500元以上的納入基本醫療住院救助。單次不足500元，但同一年度內多次住院，經基本醫療保險、大病保險及其他補充醫療保險補償后，剩余的政策范圍內自負費用累計超過500元的，按累計數額計算納入基本醫療住院救助。具體由各縣區根據本地實際自行確定。

（3）提高住院救助比例?；踞t療住院救助年封頂線仍維持不低于5000元的標準，有條件的地方可根據本地資金籌集情況適當提高。低保對象在縣鄉級定點醫療機構住院，其經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及其他補充醫療保險、商業保險報銷后的政策范圍內自負費用，在年度救助限額內按不低于70%的比例給予救助；在縣級以上或異地就醫的按不低于50%的比例救助。

特困供養人員在縣、鄉兩級定點醫療機構住院，其基本醫療費用通過基本醫療保險、城鄉居民大病保險、其他補充醫療保險和醫療救助統籌解決。在縣外治療的，其經過上述各類保險支付后的政策范圍內自負費用按不低于70%的比例救助。

2、全面開展重特大疾病住院救助。各地根據本地實際，在湘民發〔2015〕25號文件所列的兒童先天性心臟病、兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、肝移植、腎移植、惡性腫瘤、重性精神?。ň穹至?、分裂性感情障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致的精神障礙、嚴重精神發育遲滯）、艾滋病機會性感染等9種疾病中選擇部分病種開展重特大疾病救助，待條件成熟時再逐步增加病種范圍。在封頂線設置上，除湖南省衛生計生委、民政廳、財政廳《關于規范部分新農合重大疾病按病種付費工作的實施意見》（湘衛合管發〔2015〕2號）規定的兒童先心病、兒童白血病，民政部門按規定比例付費外，其他大病年度救助封頂線不低于1萬元。其他大病救助的條件、救助比例根據救助對象類型分別確定，具體如下：

（1）重點救助對象的救助資金核算辦法、救助比例均參照基本醫療救助執行；

（2）低收入救助對象和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員患重特大疾病住院治療申請醫療救助，須政策范圍內自負費用達2萬元以上，且經民政部門低收入家庭核定機構認定為城鄉低收入家庭的，方可按規定享受重特大疾病住院醫療救助，對其起付線以上的政策范圍內自負費用按不低于60%的比例給予救助。

重特大疾病的診療項目、用藥目錄、醫療服務等，原則上參照基本醫療保險和城鄉大病醫療保險的相關規定執行。對確需到上級醫療機構或異地就醫的救助對象應按規定履行轉診或報備手續。

3、結算程序及方式。重點救助對象住院的定點醫院開設了醫療救助“一站式”即時結算窗口的，由救助對象提供低保證（特困人員供養證）、本人身份證、參合參保證等證明在出院時與醫保農合實行同步即時結算。在未開通“一站式”即時結算窗口的醫療機構或異地住院的，出院時先由本人結算，然后持相關身份證明及基本醫療保險、大病保險補償單向其低保（特困供養）管理歸屬地鄉鎮（街道）便民服務中心民政社會救助申請受理窗口提出申請，逐級申報審批。低收入救助對象和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員申請重特大疾病救助，必須提供身份證、疾病診斷證明、各類醫療保險補償單及醫療費用發票等相關資料到戶口所在地鄉鎮（街道）社會救助申請受理窗口提出申請，按相關規定授權民政部門進行家庭經濟狀況核查，經認定為低收入家庭對象后再逐級申報審批。

四、健全工作機制

（一）健全資金籌集管理機制。今后，省級財政在分配醫療補助資金時，將進一步加大對市縣財政投入和籌資情況的考核力度，對落實配套資金好的市縣給予傾斜。各縣區財政要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況，合理安排本級財政醫療救助資金，并納入年度預算。城、鄉醫療救助財政基金專戶分設的地方，在2015年底前要按《城鄉醫療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號）的要求合并。各地醫療救助資金累計結余不得超過當年籌集資金的15%，結余資金按規定結轉下年使用，不得挪作他用。

（二）健全“一站式”即時結算機制。各地要隨著籌資水平的提高，逐步擴大醫療救助“一站式”即時結算服務的覆蓋范圍。同時，結合醫療保險和醫療救助實際，盡快實現醫療保險與醫療救助信息管理系統的互聯互通，促進各項基本醫療救助保障制度之間患者信息、診療信息、醫療費用信息的共享，構建運行有序的“一站式”同步結算平臺。

（三）健全救助服務監管機制。要在基本醫療保險定點醫療機構范圍內，按照公開平等、競爭擇優的原則確定醫療救助定點醫療機構。民政部門要與醫療救助定點醫療機構簽訂委托合作協議，明確服務內容、服務質量、費用結算以及雙方的責任義務，制定服務規范，并會同財政、人力資源和社會保障、衛生計生等部門及商業保險機構做好對醫療服務行為質量的監督管理，防控不合理醫療行為和費用。對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算。對違反合作協議，不按規定提供醫療救助服務，造成醫療救助資金流失或浪費的，要終止定點合作協議，取消醫療救助定點醫療機構資格，并依法追究責任。

（四）健全社會力量參與的銜接機制。各地要探索社會力量參與醫療救助的銜接機制，落實國家有關財稅優惠、費用減免等政策規定，支持、引導社會力量通過捐贈資金、物資積極參與醫療救助特別是重特大疾病醫療救助，形成對政府救助的有效補充。要搭建信息共享平臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫療救助創造條件、提供便利，形成工作合力。要從困難群眾醫療保障需求出發，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發揮社會力量的專業優勢，通過政府購買服務或組織志愿者服務，為救助對象提供心理疏導、親情陪護等形式多樣的慈善醫療服務，幫助困難群眾減輕醫療經濟負擔、緩解身心壓力。

五、工作要求

（一）加強領導，狠抓落實。各縣區人民政府要切實加強對醫療救助工作的組織領導，民政、財政、人社、衛計委等部門要按照上級文件要求，結合當地工作實際，進一步細化醫療救助政策措施，研究制定重特大疾病醫療救助方案，確保在年底前全市全面建立重特大疾病醫療救助制度。政策調整后，所運用的醫療救助信息管理系統要銜接軟件提供商及時進行調整。同時，要加大資金投入，搞好工作保障，切實加強基層經辦機構和能力建設，做到事有人管、責有人負，不斷提高工作水平。

（二）部門協作，合力推進。相關部門要按照國辦發〔2015〕30號文件要求，各負其責、密切配合，共同抓好落實。民政部門要充分發揮醫療救助主管部門作用，做好醫療救助政策的制定和組織實施, 加強與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助以及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接；財政部門要大力籌集并及時撥付醫療救助資金，加強資金管理和監督，提高資金使用效益；人社、衛計委要加強對定點醫療機構的監管力度，規范醫療服務行為，降低困難群眾醫療成本，不斷提高服務質量和水平。市政府金融辦要配合相關監管部門加強對保險公司市場行為的監督管理，確保被保險人的合法權益。

（三）規范操作，確保公平。各級醫療救助工作經辦人員必須嚴格按規定的對象范圍、病種范圍、救助比例和工作程序開展救助，不得超范圍、超標準和超越程序違規救助；未實行“一站式”即時結算，而采用傳統申報審批的救助對象，均應錄入醫療救助信息管理系統核算救助金額。申請重特大疾病醫療救助對象名單應在其村（社區）公示欄公示，接受社會監督。凡弄虛作假、徇私舞弊，故意騙取醫療救助資金的，將按有關規定實行追責；構成犯罪的，移交司法機關追究法律責任。