設置單位(人):                地址:

　　聯系人：                     聯系方式：

申

請

核

定

項

目

　　名    稱：

　　類    別：

　　選    址：

　　所有制形式：

　　經營性質：

　　床位(牙椅)：

　　服務對象：

　　診療科目：

　　投資總額：

　　其  他：

　　提交文件目錄:

　　(1)選址報告;                         (    )

　　(2)可行性研究報告;                   (    )

　　(3)設置申請單位(人)的基本情況證明;   (    )

　　(4)

　　(5)

　　(6)

　　(7)

　　(8)

　　法定代表人（主要負責人）：

　　備注

設置所在地市、縣（區）

衛生局

意  見

簽字：                     年    月    日

審 查

人  員

意  見

簽字：                     年    月    日

主 管

領 導

意 見

簽字：                    年    月    日

廳（局）長

核  批

　　簽字：                    年    月    日

設置單位(人)

　　地       址

　　資金總額:                     萬元。

　　其    中: 固定資金:           萬元；流動資金：          萬元

固定資金來源

構成和數額

流 動 資 金

來源和數額

主 管 財 務

單 位 證 明

　　 經審查，情況屬實，同意將固定資金          萬元和流動資金          萬元作為該醫療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責任。

　　負責人簽字：          

　　年   月   日（公章）

財政部門

或其認定

部門意見

　　審查意見：

　　負責人簽字：         

　　年    月   日（公章）

附    注

　　流動資金來源按照會計科目具體項目填寫