永政辦發〔2016〕43號

永州市人民政府辦公室

關于推進分級診療制度建設的實施意見

各縣區人民政府，各管理區，永州經濟技術開發區，市政府各辦委局、直屬機構：

為加快推進分級診療制度建設，有效緩解群眾＂看病難、看病貴＂問題，促使醫療資源合理利用、促進基本醫療衛生服務均等化，根據《湖南省人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》（湘政辦發〔2016〕46號）精神，結合我市實際，經市人民政府同意，現提出如下實施意見。

一、總體思路

以病人利益為導向，以綜合運用醫療、醫保、價格、宣傳為手段，同步加強城鎮居民醫保、城鎮職工醫保和新型農村合作醫療制度＂三保聯動＂對分級診療制度的支持保障，逐步建立＂基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動＂的就醫制度，建立穩定的縣級公立醫院與基層醫療機構分工協作的機制，形成＂小病在基層，大病到醫院，康復回社區＂的就醫格局。

二、總體要求

（一）指導思想。全面貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的決策部署，立足永州經濟社會和醫藥衛生事業發展實際，遵循醫學科學規律，堅持以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制的原則，以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優質醫療資源下沉，構建以協同服務為導向的醫療服務體系，形成科學合理的就醫新秩序，切實促進基本醫療衛生服務的公平可靠，確保城鄉醫療保障制度的穩健運行。

（二）目標任務。2016年，市、縣區兩級同步啟動分級診療工作試點，初步建立各級各類醫療機構疾病診療目錄和臨床路徑；到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升；到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成。

三、主要任務

（一）完善以基層為重點的分級診療服務體系。

1．明確各市、縣級各類醫療機構診療服務功能定位。中心城區三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。中心城區三級中醫醫院充分利用中醫藥（含民族醫藥，下同）技術方法和現代科學技術，提供急危重癥、疑難復雜疾病、中醫優勢病種的中醫診療服務和門診服務。中心城區二級醫院主要接收中心城區三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者，提供常見病、多發病、部分疑難復雜疾病診療，以及超出功能定位和超過服務能力的疑難復雜疾病向上轉診服務?？h級醫院主要提供縣域內常見病、多發病、部分疑難復雜疾病診療，以及急危重癥患者搶救和超出服務能力的急危重癥和疑難復雜疾病向上轉診服務?；鶎俞t療衛生機構和康復醫院、護理院等（以下統稱慢性病醫療機構）為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務，基層醫療衛生機構同時提供常見病、多發病的診療以及超出功能定位和超過服務能力的疾病向上轉診服務。逐步建立不同級別醫療機構的疾病診療目錄，將服務功能定位具體化，為分級診療提供患者科學、合理、有序分流的依據。

2．加強基層醫療衛生人才隊伍建設。通過基層在崗醫師轉崗培訓、全科醫生定向培養、提升基層在崗醫師學歷層次等方式，多渠道培養全科醫生，逐步向全科醫生規范化培養過渡，實現城鄉每萬名居民有2－3名合格的全科醫生。加強全科醫生規范化培養基地建設和管理，規范培養內容和方法，提高全科醫生的基本醫療和公共衛生服務能力，發揮全科醫生的居民健康＂守門人＂作用。建立全科醫生激勵機制，在績效工資分配、崗位設置、教育培訓等方面向全科醫生傾斜。加強康復治療師、護理人員等專業人員培養，滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務需求。

3．大力提高基層醫療衛生服務能力。通過政府舉辦或購買服務等方式，科學布局基層醫療衛生機構，合理劃分服務區域，加強標準化建設，實現城鄉居民全覆蓋。通過組建醫療聯合體、對口支援、醫師多點執業等方式，鼓勵中心城區二級以上醫院醫師到基層醫療衛生機構多點執業，或者定期出診、巡診，提高基層服務能力。合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，滿足患者需求。強化鄉鎮衛生院基本醫療服務功能，提升急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科等醫療服務能力。大力推進社會辦醫，簡化個體行醫準入審批程序，鼓勵符合條件的醫師開辦個體診所，就地就近為基層群眾服務。提升基層醫療衛生機構中醫藥服務能力和醫療康復服務能力，加強中醫藥特色診療區建設，推廣中醫藥綜合服務模式，充分發揮中醫藥在常見病、多發病和慢性病防治中的傳統優勢。

4．全面提升縣級公立醫院綜合能力。根據服務人口、疾病譜、診療需求等因素，合理確定縣級公立醫院數量和規模。按照＂填平補齊＂原則，加強縣級公立醫院臨床?？平ㄔO，重點加強縣域內常見病、多發病相關專業，以及傳染病、精神病、急診急救、重癥醫學、腎臟內科（血液透析）、婦產科、兒科、中醫、康復等臨床?？平ㄔO，提升縣級公立醫院綜合服務能力?？h級中醫醫院重點加強內科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷、腫瘤等中醫特色?？坪团R床薄弱?？?、醫技科室建設，提高中醫優勢病種診療能力和綜合服務能力。在具備能力和保障安全的前提下，適當放開縣級醫院醫療技術臨床應用限制。通過上述措施，將縣域內就診率提高到90％左右，基本實現大病不出縣。

5．整合推進區域醫療資源共享。整合二級以上醫院現有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源，向基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構開放。探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構、消毒供應機構和血液凈化機構，實現區域資源共享。加強醫療質量控制，推進同級醫療機構間以及醫療機構與獨立檢查檢驗機構間檢查檢驗結果互認。

6．加快推進醫療衛生信息化建設。加快實施人口健康信息化建設，建立區域醫療信息平臺，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄以及不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享，確保轉診信息暢通。鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，鼓勵有條件的地方探索＂基層檢查、上級診斷＂的檢查診斷遠程一體化模式。促進跨地域、跨機構就診信息共享。發展基于互聯網的醫療衛生服務，充分發揮互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用。

（二）建立健全分級診療模式。

1．推行基層首診。鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。各級首診定點醫療衛生機構負責轄區患者住院首診治療，書面告知分級診療政策，對要求轉院的患者簽訂《轉診告知書》，對不遵循分級診療原則要求的住院患者，由患者或其家屬簽訂個人承擔所有醫療費用的承諾書。

2．規范雙向轉診。衛生計生行政部門制定不同級別醫療機構收治病種、入出院標準和轉診原則，根據各級各類醫療機構間服務能力的差異明確診治范圍，制定完善雙向轉診標準、轉診程序，逐步實現不同級別和類別醫療機構之間的有序轉診。各級醫療機構應按照尊重病人就醫習慣和就近便捷原則選擇多家定點轉診醫療機構，簽署轉診服務協議，并設置或指定專門機構，確定專人，負責轉診管理，提供預約轉診、病案交接和協調醫保經辦機構等服務。對需要采取緊急措施的急危重癥患者、急診患者和術后復診患者，以及65歲以上老年人、5歲以下嬰幼兒、孕產婦、精神病、重大傳染病、急性感染性疾病患者、居住地和醫保統籌地區分離等情況，可以就近選擇具有相應技術能力的醫療機構就診。對下轉患者上級醫院應明確接續治療、康復治療和護理方案，建立定期隨診制度。加快建設區域統一的雙向轉診平臺，逐步實行網上預約轉診、病案傳送，并與醫保經辦機構信息網絡互連互通，提供便捷高效服務。

3．實行急慢分治。明確和落實各級各類醫療機構急慢病診療服務功能，完善治療－康復－長期護理服務鏈，為患者提供科學、適宜、連續性的診療服務。發揮三級醫院在急危重癥和疑難復雜疾病診治方面的區域輻射和帶動作用，逐步減少常見病、多發病和診斷明確病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，促進患者有序流動，提高運行效率。通過三級醫院?？漆t師與基層醫療衛生機構全科醫生、護理人員共同組成醫療團隊方式，對下轉至基層醫療衛生機構的慢性病患者進行健康管理，引導診斷明確病情穩定的慢性病患者、康復期患者從三級醫院及時轉出至下級醫療衛生機構。對于需要功能鍛煉或者長期看護的患者，由慢性病醫療機構提供專業化的康復、護理服務。充分發揮中醫藥在基層醫療衛生機構和慢性病診療服務中的作用。

4．促進上下聯動。以提升基層醫療衛生服務能力為導向，以業務、技術、管理、資產等為紐帶，探索建立醫療聯合體、對口支援、委托經營管理等多種分工協作模式，完善管理運行機制。上級醫院對轉診患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。鼓勵上級醫院出具藥物治療方案，在下級醫院或者基層醫療衛生機構實施治療。對需要住院治療的急危重癥患者、手術患者，通過制定和落實入、出院標準和雙向轉診原則，實現各級醫療機構之間的順暢轉診?；鶎俞t療衛生機構可以與二級以上醫院、慢性病醫療機構等協同，為慢性病、老年病等患者提供老年護理、家庭護理、社區護理、互助護理、家庭病床、醫療康復等服務，充分發揮不同舉辦主體醫療機構在分工協作機制中的作用。

（三）建立健全分級診療保障機制。

1．完善醫療資源合理配置機制。強化區域衛生規劃和醫療機構設置規劃在醫療資源配置方面的引導和約束作用。制定不同級別、不同類別醫療機構服務能力標準，通過行政管理、財政投入、績效考核、醫保支付等激勵約束措施，引導各級各類醫療機構落實功能定位。重點控制三級綜合醫院數量和規模，建立以病種結構、服務輻射范圍、功能任務完成情況、人才培養、工作效率為核心的公立醫院床位調控機制，嚴控醫院床位規模不合理擴張。三級醫院重點發揮在醫學科學、技術創新和人才培養等方面的引領作用，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。支持慢性病醫療機構發展，鼓勵社會力量舉辦慢性病醫療機構，鼓勵醫療資源豐富地區的部分二級醫院轉型為慢性病醫療機構。

2．建立家庭醫生簽約服務制度。通過政策引導，推進居民或家庭自愿與家庭醫生簽約醫生團隊簽訂服務協議。家庭醫生團隊由二級以上醫院醫師與基層醫療衛生機構的醫務人員組成，探索個體診所開展簽約服務。簽約服務以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人等為重點人群，逐步擴展到普通人群。明確簽約服務內容和簽約條件，確定雙方責任、權利、義務及其他有關事項。根據服務半徑和服務人口，合理劃分家庭醫生團隊責任區域，實行網格化管理。家庭醫生團隊負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。規范簽約服務收費，完善簽約服務激勵約束機制。簽約服務費用主要由醫?；?、簽約居民付費和基本公共衛生服務經費等渠道解決。家庭醫生或家庭醫生團隊向簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。探索提供差異性服務、分類簽約、有償簽約等多種簽約服務形式，滿足居民多層次服務需求。慢性病患者可以由簽約醫生開具慢性病長期藥品處方，探索多種形式滿足患者用藥需求。

3．發揮醫保價格杠桿作用。強化醫?；鹗罩ьA算，全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革，積極推進按病種付費為主，按人頭付費、床日付費、服務單元等多種復合支付方式，逐步減少按項目付費。探索高血壓、糖尿病等慢性病按人頭打包付費，引導因病情需要連續治療或長期服藥的慢性病按特殊病種進行管理，繼續完善城鄉居民醫保門診統籌等相關政策。將符合條件的基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構按規定納入基本醫療保險定點范圍。加大醫保政策向基層醫療衛生機構傾斜力度，嚴格執行新農合報銷規定，提高基層醫療衛生機構門診統籌、住院報銷比例，拉開縣以下基層醫療衛生機構和省、市醫療機構的起付線和報銷比例差距。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，醫療機構級別越低醫?；鹌鸶稑藴试降?、報銷比例越高，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，促進患者有序流動。規定病種（急診、搶救除外）未經轉診到縣級或城市二級以上醫院就診所發生的住院醫療費用，報銷比例下調20％。

4．健全醫療服務價格形成機制。合理制定和調整醫療服務價格，根據價格總體水平調控情況，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，在降低藥品和醫用耗材費用、大型醫用設備檢查治療價格的基礎上，提高體現醫務人員技術勞務價值的項目價格。理順醫療服務比價關系，建立醫療服務價格動態調整機制。

5．完善利益分配機制。通過改革醫保支付方式、加強費用控制等手段，引導二級以上醫院向下轉診診斷明確、病情穩定的慢性病患者，主動承擔疑難復雜疾病患者診療服務，拓展和穩定基層醫療衛生機構收入來源渠道。完善基層醫療衛生機構績效工資分配機制，向簽約服務的醫務人員傾斜。

6．加強績效考核和監管。建立完善公立醫院和基層醫療衛生機構績效考核制度，將機構功能定位實現情況、轉診標準和出入院管理落實情況、雙向轉診制度實施情況等作為考核內容，將基層首診率、平均住院日、轉診率、縣域就診率、群眾滿意度等納入考核指標，考核結果作為財政投入、醫保支付、負責人任職的重要依據。建立醫療服務信息公開制度，引導群眾合理就醫。進一步完善醫療服務行為和醫療質量監管機制，指導各級各類醫療機構加強醫療質量安全管理，保障醫療質量安全。

四、組織實施

（一）加強組織領導。分級診療工作涉及面廣、政策性強，是一項長期性和復雜性并存的系統工程，各縣區人民政府和相關部門要密切配合，切實加強組織領導，將其作為核心任務納入深化醫藥衛生體制改革工作的總體安排，建立相關協調機制，明確任務分工，研究制定切實可行的實施方案。

（二）明確部門職責。市醫改領導小組負責建立完善的分級診療制度的組織領導，建立協作會商機制，加強與有關部門的溝通協調，及時解決工作推進過程中遇到的具體問題。衛生計生行政部門（含中醫藥管理部門）牽頭制定常見疾病入、出院和雙向轉診標準和流程。發改（價格）部門要統籌協調醫療服務體系規劃與建設，完善醫藥價格政策，制定分級定價措施。人力資源和社會保障部門要加強監管，完善醫保支付政策，出臺不同等級醫院間起付線和報銷比例，推進醫保支付方式改革，完善績效工資分配機制。財政部門要落實財政補助政策。其他有關部門要按照職責分工，及時出臺配套政策，抓好貫徹落實。

（三）穩妥推進試點。各縣區要堅持從實際出發，因地制宜，以多種形式推進分級診療試點工作。2016年，祁陽縣全面開展分級診療試點，其他縣區至少選擇一個鄉鎮開展試點。市衛生計生委要會同有關部門對分級診療試點工作進行指導，及時總結經驗并通報進展情況。

（四）強化宣傳教育。開展針對行政管理人員和醫務人員的政策培訓，把建立分級診療制度作為履行社會責任、促進事業發展的必然要求，進一步統一思想、凝聚共識，增強主動性，提高積極性。充分發揮公共媒體作用，廣泛宣傳疾病防治知識，促進患者樹立科學就醫理念，提高科學就醫能力，合理選擇就診醫療機構。加強對基層醫療衛生機構服務能力提升和分級診療工作的宣傳，引導群眾提高對基層醫療衛生機構和分級診療的認知度和認可度，改變就醫觀念和習慣，就近、優先選擇基層醫療衛生機構就診。

附件：1．分級診療試點工作考核評價標準

　　　2．制訂分級診療配套文件任務分工以及進度安排表

永州市人民政府辦公室

2016年10月29日