YZCR-2013-01010

永政辦發〔2013〕15號

永州市人民政府辦公室

關于開展城鄉居民大病保險工作的通知

各縣區人民政府，各管理區，市政府各委局、各直屬機構：

為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）和國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）精神，經市人民政府同意，自2013年起在全市開展城鄉居民大病保險工作，現就有關事項通知如下：

一、充分認識開展城鄉居民大病保險工作的必要性

城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對城鄉居民大病患者基本醫療保障補償之外自負的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。近年來，隨著我國全民醫保體系的初步建立，全市城鄉居民有了基本醫療保障，但由于當前城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的保障水平還比較低，城鄉居民對大病醫療費用負擔重反映強烈，迫切希望開展城鄉居民大病保險工作。開展這項工作，是減輕城鄉居民大病醫療費用負擔，解決“因病致貧、因病返貧”問題的迫切需要；是建立健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設的內在要求；是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，并促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措。

二、城鄉居民大病保險的籌資機制

（一）籌資標準。2013年按“20元/人/年”的標準籌集。今后年度根據運行情況，結合全市經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定城鄉居民大病保險的籌資標準，實行一年一定。

（二）資金來源。從城鎮居民醫?；?、新農合基金中提取籌集，城鎮居民醫保和新農合基金有結余的，利用結余籌集大病保險資金，結余不足或沒有結余的，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決。城鎮和農村居民除按省、市政府確定的繳費標準繳費外，不再額外繳費。

（三）資金管理。城鄉居民大病保險基金的使用管理實行“分開管理，單獨核算，各負盈虧”，符合新農合與城鎮居民醫?；鸸芾淼挠嘘P規定，自覺接受財政、審計等部門的監督。

（四）統籌層次和范圍。全市城鄉居民大病保險實行市級統籌，全市統一政策，統一組織實施。鑒于當前新農合未實行市級統籌，各縣區（管理區）從新農合基金中劃出的大病保險資金應由承辦城鄉居民大病保險的市級商業保險機構統一管理使用，以確保農村人口較少地區的新農合大病患者能夠享受到同等的大病保險保障待遇。

三、城鄉居民大病保險的保障內容

（一）保障對象。全市大病保險保障對象為本市城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人員。

（二）保障范圍。全市大病保險的保障范圍要與其城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障?！案哳~醫療費用”是指城鄉居民個人自負總額在8000元以上的合規醫療費用；“合規醫療費用”是指實際發生的、合理的住院醫療費用（政策規定不予補償的自費項目除外）。

（三）保障水平。全市城鄉居民大病保險實行統一的補償標準和統一的補償實施方案，由市衛生、人社、財政等部門會同有關商業保險機構根據各縣區（管理區）的情況測算制定。以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于50%，并隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

各縣區（管理區）應做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動，切實避免“因病致貧、因病返貧”問題。城鄉醫療救助的定點醫療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關政策規定執行。

四、城鄉居民大病保險的承辦方式

（一）采取向商業保險機構購買大病保險的方式。市衛生、人力資源和社會保障、財政、發展改革等部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

（二）規范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序，由市人民政府組織實施。商業保險機構要依法投標。招標人應與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩定運行，切實保障參保（合）人實際受益水平，可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制。要不斷完善合同內容，制定全市統一的合同范本。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

（三）嚴格商業保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算。

（四）不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要加強與城鎮居民醫保、新農合經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。經城鎮居民醫保、新農合經辦機構授權，承辦大病保險的商業保險機構可依托城鎮居民醫保、新農合信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，以完善服務流程，簡化報銷手續。要發揮商業保險機構全國網絡等優勢，為參保（合）人提供異地結算等服務。要與基本醫療保險協同推進支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，控制醫療費用。

承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率，加快結算速度，依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

五、切實加強監管

（一）加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。衛生、人力資源和社會保障部門作為新農合、城鎮居民醫保主管部門和招標人，要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式加強監督檢查，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，及時處理違法違約行為。保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門要明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門要按規定嚴格審計。

（二）強化對醫療機構和醫療費用的管控。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源和社會保障部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。各地要將與商業保險機構簽訂協議情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

六、工作要求

（一）加強領導，認真組織實施。各級各有關部門要充分認識開展大病保險的重要性，上下聯動，精心謀劃，周密部署，先行試點，逐步完善。

（二）穩妥推進，注意趨利避害。各級各有關部門要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性，循序推進，共同探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等。要注意總結經驗，及時研究解決發現的問題。

（三）統籌協調，加強部門協作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各地要在市醫改領導小組的領導下，建立由發展改革(醫改領導小組辦公室)、衛生、人力資源和社會保障、財政、民政、保監等部門組成的大病保險工作協調推進機制。衛生、人力資源和社會保障、財政、保監等部門要按職責分工，細化配套措施，加強溝通協作，形成合力，抓好落實。各地醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調和服務作用，并做好跟蹤分析、監測評價等工作。

（四）注重宣傳，做好輿論引導。各地要加強對城鄉居民大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會的保險責任意識，爭取廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環境。

永州市人民政府辦公室

2013年4月28日