YZCR-2017-00013

永政發〔2017〕12號

永州市人民政府

關于印發《永州市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》的通知

各縣區人民政府，各管理區，永州經濟技術開發區，市政府各辦委局、各直屬機構：

《永州市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

永州市人民政府

2017年11月27日

永州市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

第一章　總 則

第一條 為建立健全城鎮醫療保險體系，保障職工的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家、省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 堅持城鎮職工醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應，?；?、廣覆蓋、可持續的方針。

第三條 城鎮職工醫療保險按照市級統籌、屬地管理、分級經辦的原則，實行統一政策體系、統一業務流程、統一信息系統。

第四條 市人力資源和社會保障行政主管部門負責全市城鎮職工醫療保險工作，市醫療保險經辦機構負責全市城鎮職工醫療保險經辦管理和業務指導以及市本級城鎮職工醫療保險業務經辦，各縣區（管理區）人力資源和社會保障行政主管部門負責本行政區城鎮職工醫療保險工作，各縣區（管理區）醫療保險經辦機構具體經辦本行政區城鎮職工醫療保險業務。

財政部門負責本行政區內城鎮職工醫療保險費的預算安排管理和基金運行的監督管理。

衛計、食品藥品監督管理部門負責醫療機構和零售藥店的醫療服務管理。

發展改革、審計等部門按照各自的工作職責協助做好城鎮職工醫療保險工作。

用人單位負責本單位參保人員醫療保險經辦工作。

第二章　參保范圍和對象

第五條 本市行政區域內的企業（包括各種所有制和組織形式的企業）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶、外地駐永單位（以下統稱用人單位）及其職工，應按本辦法規定參加城鎮職工醫療保險。

第六條 符合參保條件的用人單位及個人按屬地原則到所在地的醫療保險經辦機構參加城鎮職工醫療保險。

第三章　參保繳費管理

第七條 城鎮職工醫療保險由用人單位和職工按月共同繳納，自繳費的下月起享受城鎮職工基本醫療保險待遇；城鎮靈活就業人員醫療保險費由參保人員按年繳納，當年退休人員可按月繳納。

第八條 城鎮職工醫療保險的繳費比例：

（一）用人單位和職工的繳費比例分別為8%和2%；

（二）城鎮靈活就業人員的繳費比例為10%；

第九條 城鎮職工醫療保險繳費基數為上年度職工工資總額，職工個人工資總額低于上年度統籌地區在崗職工平均工資的，按上年度統籌地區在崗職工平均工資計算繳費基數；城鎮靈活就業人員以上年度統籌地區在崗職工平均工資為繳費基數。工資總額的構成以國家有關規定為準。

第十條 所有參加城鎮職工醫療保險的人員（包括在職和退休人員）均應參加大病醫療互助，大病醫療互助的繳費標準為每人每年140元，并根據基金收支情況實行動態調整。

第十一條 城鎮職工醫療保險建立繳費年限制度，最低累計繳費年限為男30年，女25年，且達到國家法定正常退休年齡的退休人員（男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲，靈活就業人員參照執行）。2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限，視同醫療保險繳費年限。2003年1月1日以后，醫療保險繳費年限從參保繳費之日起開始計算。

第十二條 參保人員達到法定正常退休年齡、滿足最低繳費年限要求且本省實際連續繳費年限不低于10年的，不再繳納醫療保險費。繳費年限不足的，以上年度統籌地區在崗職工平均工資為基數，一次性補足至最低繳費年限。按照國家相關規定辦理提前退休手續的參保人員（不含退職和靈活就業人員），應以上年度統籌地區在崗職工平均工資為基數，一次性補足至法定正常退休年齡，繳費年限不足的，還需補足至最低繳費年限。

第十三條 醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。

第十四條 劃入個人賬戶的劃轉比例為2.7%。在職職工的個人賬戶劃入基數為單位與個人繳費基數，未退休的靈活就業人員個人賬戶劃入基數為本人繳費基數，退休人員的個人賬戶劃轉基數為所在單位當年平均繳費基數，已退休的靈活就業人員的個人賬戶劃轉基數為其退休當年繳費基數。改制破產企業的參保人員個人賬戶執行原國有企業改革改制文件的規定。按湘勞社政字〔2007〕11號文件參保的困難企業職工和退休人員不建立個人賬戶。

第四章　醫療保險待遇

第十五條 城鎮職工醫療保險的結算年度為每年的1月1日至12月31日。

第十六條 城鎮職工醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，執行國家、省、市相關規定。

第十七條 城鎮職工醫療保險設置住院起付標準和統籌基金最高實際支付限額。

一個結算年度內本統籌地區內住院每次起付標準：三級醫院800元，二級醫院500元，一級醫院300元，鄉鎮衛生院和社區服務中心100元； 一個結算年度內轉本統籌地區外住院每次起付標準為1200元。

一個結算年度內統籌基金最高實際支付限額為45萬元，其中基本醫療最高實際支付限額為15萬元，超過基本醫療最高實際支付限額的通過大病醫療互助解決，大病醫療互助最高實際支付限額為30萬元。

第十八條 參保人員在本統籌地區協議醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下部分由個人自負，起付標準以上、基本醫療最高實際支付限額以下的部分，統籌基金支付比例為90%，個人自負10%，基本醫療最高實際支付限額以上、大病醫療互助最高實際支付限額以下的部分統籌基金支付比例為95%，個人自負5%。最高實際支付限額以上部分由個人負擔。

第十九條 大病保險特殊藥品支付待遇按照省相關文件執行。

第二十條 參保人員生育發生的住院醫療費按本辦法相關規定進行結算，個人不再承擔住院費用起付線下的開支，生育門診醫療費支付標準按相關規定執行。

第二十一條 參保人員因病情需要需連續治療或長期服藥的，可按特殊病種進行管理，特殊病種的具體范圍及管理辦法由市人力資源和社會保障局按相關規定另行制定。

第二十二條 參保人員因確實不可預料原因導致的無第三方責任人的意外傷害，其發生的醫療費用按意外傷害醫療保險規定支付。意外傷害醫療保險管理辦法由市人力資源和社會保障局按相關規定另行制定。

第二十三條 參保人員因病情確需轉診轉院治療的，按逐級轉診轉院的原則辦理手續，所發生的符合政策規定的住院醫療費用按以下比例支付：

（1）到省內市外醫院就醫的，本統籌地區基本醫療基金支付80%，大病醫療互助基金支付85%。

（2）到省外醫院就醫的，本統籌地區基本醫療基金支付70%，大病醫療互助基金支付75%。

（3）轉外醫院就醫的應當在就醫醫院直接聯網結算，而回參保地后臺核報的，基金支付比就醫醫院網結的少10%。

（4）未按規定辦理轉診轉院手續的原則上不予報賬。

第二十四條 參保人員因退休或工作需要長期在參保地以外居住或駐外工作一年以上的，可申請辦理長期異地安置手續。異地安置人員在安置地市級協議醫療機構住院治療的，按參保地規定核報；在省級三級協議醫療機構住院治療的，按轉省內市外醫院規定核報。

第二十五條 參保人員因公出差或探親期間在市外異地患病需急診搶救住院的，應在三個工作日內向醫保經辦機構申報審批，經核實批準后，其發生的符合報賬規定的住院醫療費用按轉外醫院規定核報。

第二十六條 對城鎮職工住院費用自負總額進行二次補助，補助標準為：一個結算年度內，參保人員住院醫療費（含特殊門診）累計個人自負總額（全自費部分除外，全自費項目的確定以“三大目錄”為準）在20000元以上部分補助50%，最高補助金額不超過15萬元，所需資金從統籌基金中列支。

第二十七條 離休人員按國家、省、市有關規定享受醫療待遇。

第二十八條 一至六級革命傷殘軍人按國家、省、市有關規定享受基本醫療保險待遇。

第二十九條 國家公務員在參加醫療保險的基礎上享受醫療補助政策；非公務員單位按有關規定享受補充醫療保險待遇。

第三十條 省以上勞模、享受國家特殊津貼的參保人員，其政策內自負部分按公務員補助政策辦理。

第三十一條 有下列情形所發生的醫療費用不列入城鎮職工醫療保險基金支付范圍：

（一）自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間；

（二）交通事故、醫療事故及其他責任事故；

（三）工傷、職業病的醫療和康復；

（四）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的費用；

（五）其他違法行為導致病、傷、殘的；

（六）境外及港、澳、臺地區就醫的；

（七）在就醫地非協議醫療機構就醫的；

（八）無正當理由超過辦理時限的；

（九）國家和省市有關政策規定的其他不支付費用的情形。

第五章　醫療服務管理

第三十二條 各級醫療保險經辦機構根據有關規定與協議醫療機構和協議零售藥店簽訂服務協議，規范醫療服務行為，對協議醫療機構實行目標管理考核。

第三十三條 協議醫療機構和協議零售藥店應嚴格按照國家、省、市有關規定為參保人員提供合理、必要的醫療服務，做好參保人員就醫、購藥管理服務工作。

第六章　醫?；鸸芾?/strong>