永政函〔2013〕221號

永州市人民政府

關于實施農村居民大病保險的通告

　　為完善農村居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高大病保障水平，根據國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）精神，結合我市實際，市政府決定從2013年開始實施全市農村居民大病保險?，F將有關事項通告如下：

　　一、農村居民大病保險，是在新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）基本醫療保障的基礎上，對參合農民因大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排, 是對新農合制度的拓展延伸和有益補充，是有效解決參合農民“因病致貧，因病返貧”問題的新舉措。

　　二、農村居民大病保險采取向商業保險機構購買大病保險的方式承辦，由市政府招標確定承辦大病保險的商業保險機構。永州市衛生局作為本市農村居民大病保險的投保人。在本市各縣區（含管理區，下同）參加新農合的人員為被保險人。

　　三、通過市政府組織招標，中標承辦2013年度全市農村居民大病保險的保險公司分別為中國人壽保險股份有限公司永州分公司和中國人民財產保險股份有限公司永州市分公司。其中，中國人壽保險股份有限公司永州分公司承辦寧遠縣、藍山縣、新田縣、道縣、江永縣、江華瑤族自治縣及回龍圩管理區的農村居民大病保險；中國人民財產保險股份有限公司永州市分公司承辦冷水灘區、零陵區、祁陽縣、東安縣、雙牌縣及金洞管理區的農村居民大病保險。

　　四、大病保險資金按政策從全市各統籌地區的新農合基金中提取，籌資標準實行一年一定，2013年按20元/人標準籌資。大病保險資金以縣區為單位統一提取上繳到市財政設立的農村居民大病保險資金賬戶，實行專賬管理、管辦分開、封閉運行、?？顚Ｓ?。

　　五、全市農村居民大病保險實行市級統籌、統一補償政策，大病保險補償起付線為8000元，對新農合補償后由參合農民負擔的合規醫療費用達到8000元以上的給予大病保險補償。農村居民大病保險的合規醫療費用，是指實際發生的、符合新農合補償范圍的醫療費用（本年度多次住院的合規醫療費用可累加計算）。

　　六、農村居民大病保險補償比例如下：參合農民負擔的合規醫療費用8000元以上至1萬元的補償比例為50%；1萬元以上至3萬元的補償比例為55%；3萬元以上至6萬元的補償比例為60%；6萬元以上至9萬元的補償比例為65%；9萬元以上至12萬元的補償比例為70%；12萬元以上至15萬元以內的補償比例為75%；15萬元及以上的補償比例為80%。大病保險補償費用的計算公式是：大病保險補償費用=（參合患者住院合規醫療費用-新農合補償費用-大病保險起付線）×補償比例。

　　七、下列情形所發生的自負醫療費用，不列入大病保險補償范圍：

　?。ㄒ唬┮话汩T診、急診費用；

　?。ǘ┯胸熑畏揭馔鈧Φ尼t療費用；

　?。ㄈ┎环闲罗r合政策規定的診療項目和藥品、醫用材料等費用。

　　八、承辦大病保險的商業保險公司應認真履行承辦職責，加強與新農合經辦服務的銜接，健全服務網絡，優化服務流程，提供“一站式”大病保險即時結算服務，并向社會公開大病保險的管理制度、結算收支情況和咨詢、投訴受理等信息，接受有關部門監管和社會監督。

　　九、被保險人申辦大病保險補償時，須提供真實、齊全的大病保險補償資料（與申辦新農合補償的資料相同）。凡弄虛作假騙取大病保險補償資金的，依法依規追究責任。

　　十、大病保險期限為每年的1月1日起至12月31日止，一年為一個參保結算年度。2013年度的大病保險補償從2013年1月1日算起，2013年前階段已發生的大病醫療合規費用，由承辦大病保險的商業保險公司予以追補。

　　十一、被保險人一個年度內的大病保險補償，如果在當年12月31日前未及時辦理補償手續，最遲應在下一年度3月底前辦理完畢。

　　十二、大病保險補償資金采取銀行轉賬方式給付。被保險人在本市內的新農合定點醫療機構住院，其新農合補償屬“即時結報”的，則一并辦理大病保險補償（有關費用先由定點醫療機構墊付，然后由承辦大病保險的商業保險公司按月支付給相應的定點醫療機構）。除此以外的大病保險補償，統一到承辦大病保險的商業保險公司與被保險人參合地的縣級新農合管理辦公室銜接設立的服務點“一站式”辦理。

　　 永州市人民政府

　　 2013年12月27日